分级诊疗制度

浏览: 480次 来源:网络整理 作者:佚名

2021-03-22 23:02:19

分级诊疗制度 为贯彻落实党的十八届三中全会精神, 深化医药卫生体制改革, 全面推动我省医改工作, 落实县委、 省政府卫生计生惠民新政, 确保我市新型农村合作医疗制度( 以下简称:新农合) 规范、 健康、 平稳运行, 推进医疗资源合理借助,引 导农村村民合理就医、 合理治疗, 建立完善分级诊疗制度,实现“小病不出镇 , 大病不出市, 急、 危、 重和疑难杂症到五级诊所” 的工作目 标。 结合我市实际, 提出医保分级诊疗制度工作条例。 一、 门诊首诊负责制首诊负责制是分级诊疗的基础, 首诊医院、 首诊大夫是施行医保分级诊治工作的主体; 首诊负责制又是避免病人“重复参保、 重复报销” 及作假侵吞社保资金的重要环节。 主体的责任和作用:( 一) 确保将医保常见病患者分流到镇( 镇) 卫生院及市( 市、 区) 级医疗机构。( 二) 告知病人“限治病种” 在不同级别医保定点医疗机构报销比列不同。( 三) 负责急、 危、 重和疑难杂症患者的转院工作。二、 住院首诊负责制 ( 一) 实施入院初诊告知制。 患者出院后, 经治大夫为初诊大夫, 并施行入院首诊负责制。 经治大夫应先了 解病人 的参合身分, 核对参合病人的身份证、 参合证及转院证明,防止冒名 顶替, 进行分类管理。

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告知医保病人本级别医保定点医疗机构住院的报销比列 、 起付线及医保用 药情况,并在告知书( 由医保定点医疗机构自 行拟定) 上签字确认。 患者入院期间不开具参合证明的四川快乐12 , 首诊大夫有义务告知其就医费用不给以报销, 并由病人签字。 ( 二) 实施分类标示制。 对不同的参合病人需分类标示,新农合病人需在其病志首页及入院结算按票据( 发票联及存根联) 右上角空白处加盖黑色印泥“新农合” 字样标示图章( 印章款式由医保定点医疗机构自 行设计)。 加盖医保印戳的病志和入院结算票据医保管理部门给与报销。 为避免病人事后以“票据遗失”、“伪造假票据” 等形式盗窃医保资金欧宝体育 , 首诊医保定点医疗机构必须妥善保管好病人入院票据及病志等材料以备核查。 首诊大夫未履行职责, 或没盖戳没签字或盖戳未签字, 产生后果由初诊大夫自 己负责。 三、 就诊病人转诊制 为便捷急、 危、 重和疑难病人转院, 减少转院程序,实施被授权医保定点医疗机构科组长负责制。 凡本级医保定点医疗机构无治疗能力或因病人病况急症、 病因不明、 无法诊断等多种诱因须要转院到上一级医疗机构的四川快乐12 ,须遵守以下程序。( 一) 转诊流程。

新农合病人就医应遵守先在统筹地区新县 镇卫生院诊治。 病情须要时欧宝体育 , 经转院后再到市级医保定点医疗机构就医。 病情仍须要时, 再经转院后到市( 市)三级或省外医保定点医疗机构就医。 考虑到我市多年来医保制度施行的特性, 新农合病人原则上在统筹区域内可以自 主选择医保定点医疗机构入院, 病情须要到统筹区域外医保定点医疗机构住院治疗的, 需经市级医保管理部门授权的医保定点医疗机构认定后, 方可转院到市( 市) 级医保定点医疗机构住院治疗。 ( 二) 科组长负责制。 新农合病人须要转院时, 其家属须要填写转院证明, 经授权医保定点的医疗机构经治大夫确认, 被授权的科组长签字后可转院到上级医保定点医疗机构就医。 ( 三) 异地居住参合病人的转院流程。 随孙辈迁移的奶奶、 外地务工人员 因病就医时, 原则上先到城市医保定点的社区医疗机构就医, 需要转院医治的, 需经授权的社区医疗机构出具转院证明后再到上级医疗机构就医。 ( 四) 急、 危、 重和疑难医保参合病人的转院流程。可直接到市( 市) 级医保定点医疗机构就医。 上述病人就医后, 需在 48 小时内由家属凭大夫出具的住院通知书, 同参合地医保管理部门取得联系, 并办理转院审批手续。

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( 五) 康复期医保参合病人单向转院流程。 转入上一级医保定点医疗机构的病人, 经诊治后病况稳定, 可向上一级医保定点医疗机构转院进行恢复性医治和复健, 推进双向转诊制度的施行。 四、 提高基层医疗机构报销比列 为让病人合理、 理性就医, 将常见病、 多发病留在基层医保定点医疗机构。 为此, 将进一步提升基层医保定点医疗机构医保报销比列。( 一) 乡 镇( 区) 级医保定点医疗机构报销比列要为90%,起付线 100 元。( 二) 县( 市、 区) 级医保定点医疗机构报销比列要为 70%欧宝体育 , 起付线 500 元。( 三) 县域外地、 市级医保定点医疗机构报销比列为45%, 起付线 800 元。( 四) 患者在邻市医保定点医疗机构转院就医按县域内标准报销。( 五) 未经转院到县域外及市、 市级医保定点医疗机构就医的按 25%报销, 起付线 800 元。( 六) 原则上, 未经转院到省外就医的按 10%报销, 起付线 800 元, 越级转院的不给以报销。 五、 实施“限治病种” 制( 一)“限治病种” 的要求。“限治病种” 即我市规定在镇 镇卫生院医治的单病种、 原则上不在区( 市、 区) 级及县域外医保定点医疗机构医治; 规定市( 市、 区) 级医保定点医疗机构医治的单病种, 原则上不在省市、 乡 级医保定点医疗机构诊治。

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本次暂定 30 种常见病在镇 ( 镇) 级医保定点医疗机构住院治疗,去除起付线后亚博APP , 在镇 ( 镇) 报销比列为 95%, 在其他医疗机构报销 10%; 50 种常见病在区( 市、 区) 级医保定点医疗机构住院治疗, 去除起付线后,在区( 市、 区) 级医保定点医疗机构报销比列为 75%, 在其他医疗机构报销 10%。“限治病种” 随着工作的须要会渐渐降低。 ( 二) 保障举措。 各级医保定点医疗机构的急诊初诊大夫须严格遵循首诊负责制, 在“限治病种” 患者就医时,需告知病人报销标准医疗分级诊疗制度, 让病人自 由选择不同报销标准的医保定点医疗机构就医。 “限治病种” 出现急、 危、 重和疑难病况时,门诊初诊大夫可先按照病况救治住院或转院四川快乐12 ,并向本院医保管理部门及时汇报亚博APP安全有保障 ,再由管理部门向同级医保管理部门报告医疗分级诊疗制度, 并填表备案。 六、 完善举办“即时结报” 工作 加大新农合信息系统同各级医保定点医疗机构 HIS 系统的对接, 实现医保与医保定点医疗机构即时结报一站 式服务, 并实现同医疗机构网上初审、 网上结算、 网上监督、信息共享。 七、 严格控制次均费用市( 市) 级医保定点医疗机构年均入院费用不得超过1. 1 万元; 县( 市、 区) 级医保定点医疗机构年次均入院费用不得超过 4000 元; 乡 镇级医保定点医疗机构年次均入院费用不得超过 1500 元。

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县内民营医保定点医疗机构参照镇 镇级医保定点医疗机构标准执行, 省( 市) 级医保定点民营定点医疗机构参照 县级医保定点医疗机构的标准执行。 二、 三级公立医院及规模较大的民营医疗机构需调整次均费用比列时, 需经市级医保管理部门批准后再行调整。 八、 实施违法处罚制凡本院科室不遵循分级诊疗和转院转诊程序、 不履行告知病人转院转诊义务, 致使就医病人未及时代办转院手续或违背转院程序, 造成病人未按规定享受社保报销的, 报销差额部份由违法的临床及相关科室自 行承当。

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